Als de toestand van een patiënt verslechtert, kun jij dan verklaren waaraan dit precies ligt? Handel je op basis van parate biomedische kennis of vaar je blind op je ervaring en intuïtie? Leer je observaties te onderbouwen met de methode van oud-verpleegkundige en docent Marc Bakker. Om richting te geven aan klinisch redeneren ontwikkelde hij een methode die bestaat uit zes stappen: Proactive Nursing.

‘Binnen die zes stappen stappen hebben we gekozen voor gerichte tools die we redeneerhulpen noemen, zoals de SBAR (Situation, Background, Assessment en Recommendation. Hiermee kun je elke stap gestructureerd en op een eenduidige manier uitvoeren. Het geeft je houvast bij het redeneren en het zorgt voor duidelijke communicatie met je collega’s, omdat je dezelfde methode en begrippen gebruikt. De zes stappen kun je bij verschillende problematieken gebruiken. Ook bijvoorbeeld bij de adl. Maar dan heb je wel weer andere tools nodig, zoals de ICF (International Classification for Functions). Het klinisch beeld van de patiënt en de situatie op dat moment is het vertrekpunt voor de zorgverlening. Om de observaties te kunnen structureren, is een set basisparameters samengesteld waarvan je als verpleegkundige volgens Bakker echt verstand moet hebben. Denk aan zaken als: ademfrequentie, kleur, diurese of hartritme. Met deze set kun je je een goed beeld vormen van de situatie.

Stap 1: Oriëntatie op de situatie/klinisch beeld

Het doel van de eerste stap is onder woorden te brengen wat de actuele gezondheidssituatie van de patiënt is. Dat doe je door goed te observeren, al je zintuigen te gebruiken en te meten (denk aan bloeddruk, ademfrequentie, saturatie). In deze stap beschrijf je hoe een ziekte of aandoening zich openbaart bij de patiënt (klinisch beeld). Dat kun je  bijvoorbeeld doen aan de hand van de SBAR-tool. S: Patiënt hoest vies sputum op, is kortademig, heeft koorts, ziet grauw en heeft een saturatie van rond de 80. B: Patiënt heeft kanker en krijgt chemotherapie. Daardoor heeft hij een verzwakte afweer. Hij gebruikt geen antibiotica en is verder niet bekend met longziekten. Patiënt is een matige roker. A: Mogelijke oorzaak is een bacteriële pneumonie. R: Op basis van het klinisch beeld en de urgentie moet je een arts waarschuwen, die de patiënt zal laten opnemen in het ziekenhuis, waar hij waarschijnlijk zuurstof en antibiotica zal krijgen. Uiteraard is verder onderzoek nodig.

Stap 2 klinisch redeneren: klinische probleemstellingen

In stap 1 is duidelijk gemaakt dat er iets aan de hand is. In stap 2 bekijk je wat er mis is. Bakker: ‘Bij de pneumonie uit het voorbeeld zien we aan de symptomen dat de ziekte effect heeft op het respiratoire systeem, maar we weten nog niet welk effect dat is. Om hierachter te komen, hebben we voor alle orgaansystemen klinische aandachtspunten geformuleerd. Zo heeft het respiratoire systeem vijf aandachtspunten die fysiologisch van belang zijn: luchtweg, ademprikkel, ademarbeid, diffusie en pulmonale circulatie. Als je al deze aandachtspunten nauwkeurig onderzoekt en checkt op disfunctie, krijg je niet alleen een goed inzicht in de problematiek van de ziekte en situatie, maar ook in de verbanden tussen de orgaansystemen.  Er zijn verschillende manieren om de klinische problematiek of patiëntproblemen bij deze zorgthema’s te formuleren. Het doel is een korte en bondige probleemduiding. Zorg dat een ander je begrijpt. Vermijd jargon en allerlei onnodige afkortingen. Je kunt hierbij gebruik maken van de ICF-zorgthema’s:

• In Klinische problematiek inzichtelijk (Marc Bakker, 2022) staat bij alle ICF-zorgthema’s een groot aantal problemen, stoornissen, beperkingen en aandoeningen die je op weg kunnen helpen bij het formuleren van patiëntproblemen.
• Het Zakboek Verpleegkundige diagnosen (Lynda Carpenito, 2018). Nadeel is wel dat deze diagnosen alfabetisch geordend zijn en niet naar een zorgthema. Een ander nadeel is dat een groot aantal van deze diagnosen niet interprofessioneel geformuleerd zijn. In de Nanda Nic Noc-tool zijn de diagnosen digitaal beschikbaar per zorgthema.
• de Nationale Kernset Patientproblemen

Stap 3 klinisch redeneren: aanvullend klinisch onderzoek

Aanvullend klinisch onderzoek is nodig om een ziekte of gevolgen van een aandoening aan te tonen. Ieder aangevraagd onderzoek heeft een vraagstelling. De arts is hiervoor verantwoordelijk. Maar de verpleegkundige hoort mee te denken over welke onderzoeken gedaan moeten worden om aan de ontbrekende informatie te komen en over te verwachte uitkomsten. Bovendien moet de verpleegkundige hierover kunnen communiceren met collega’s. Bakker: ‘Bij een pneumonie kun je bijvoorbeeld voorstellen een bloedgas te laten prikken, of alvast een sputumkweek afnemen. Ook kun je alvast rekening houden met een X-thorax.’ Het is van belang dat je een uitspraak kunt doen over zowel de urgentie als de ernst van afwijkende uitkomsten. Mocht je bijvoorbeeld sterk afwijkende labuitslagen doorkrijgen van de laborant, dan moet je in staat zijn om passende maatregelen te nemen. Dat betekent dat je ook kennis moet hebben van veelvoorkomende labwaarden (denk aan Hb, glucose, infectieparameters, bloedgas, stolling)

Stap 4 klinisch redeneren: klinisch beleid

In deze stap beredeneer je welke zorg nodig is, dus welke interventies moet uitvoeren om de gezondheid van de patiënt in stand of in goede conditie te houden. Bakker: ‘Je kijkt in deze stap welke interventies passen bij de diagnose en problematiek uit stap 2. Er was dus iets mis met de luchtwegen. Wat nu? Moet je de patiënt uitzuigen of helpen bij het ophoesten? Meedenken is het devies.’ Uiteraard is de arts altijd verantwoordelijk voor de diagnose en het beleid, maar als verpleegkundige denk je proactief mee. ‘Dit is het stadium waarin je als verpleegkundige goed je expertise kunt laten zien. Bijvoorbeeld door te bedenken dat een patiënt een infuus nodig heeft en dit alvast klaar te maken. Dit heeft te maken met anticiperen en assertief zijn.’

Stap 5 klinisch redeneren: klinisch verloop

In het klinisch verloop van een ziekte is er altijd kans op complicaties, ongewenste effecten van het beleid (bijwerkingen van medicatie) of zelfs fouten. In stap 5 bestudeer je al deze zaken. Een verpleegkundige moet kunnen beredeneren hoe het klinisch verloop op korte en lange termijn zal zijn, wat de prognose is, welke complicaties kunnen optreden en wat de risico’s van de behandeling zijn. Bakker: ‘Als we ervan uitgaan dat de patiënt toenemend benauwd is, is je zorg op korte termijn dat hij niet uitgeput raakt en aan de beademing komt. Op de lange termijn zal meneer moeten stoppen met roken.’

Stap 6 klinisch redeneren: nabeschouwing

In de nabeschouwing neem je afstand van de casus. Door evaluatie en reflectie kijk je terug op de gebeurtenissen en zorgverlening. Bakker: ‘Je kijkt in stap 6 naar de kwaliteit van de zorgverlening en wat je daarvan hebt geleerd. Hierbij let je op patiëntveiligheid, kwaliteit van de beroepsuitoefening, eventuele ethische dilemma’s en je eigen competenties. De essentie is dat je de situatie, de zorg en jouw aandeel daarin beoordeelt.’